高齢者医療と介護の一体化

高齢者が住みなれた地域で十分な介護を受けられるようにするためには、介護保険が提供するサービスだけでなく、他の医療サービスとの連携が必要不可欠となります。

他の医療職との連携が重要

特に欧米に比べて超高齢化社会に突入した日本では高齢者の医療を考えた場合、介護の問題と切り離すことができなくなっており、医療と介護の一体化にいかに取り組むかが緊急の課題となっているのです。

残念ながら現状では、生活習慣病や関節疾患など複数の疾患を抱えた医療ニーズの高い高齢者を短期入所生活介護等で積極的に受け入れるのは難しい状態です。

また、入院期間の短縮化が政府方針となり、医療機関への診療報酬もその方向に見直しがされているため、在宅介護の体制が整っていないうちに退院を余儀なくされる患者が後を絶ちません。

さらに24時間の在宅介護や終末期医療に精通した往診医師の絶対数が少なく、看護ケアを行う訪問看護師、リハビリを担当する理学療法士や作業療法士、訪問入浴・介護を受け持つケアマネジャーやヘルパーなどとの連携が十分でないケースも多く見られます。

本来あるべき医師をはじめとする医療スタッフと介護スタッフがチームとして連携しながら患者を支えるべき在宅療養支援診療所による訪問診療が満足に機能していないのです。

医療機関、介護事業者はそれぞれの立場でどちらか一方だけを考えるのではなく、医療と介護の相互乗り入れ・連携を考えていくことが重要です。中長期的には健康保険と介護の保険の一元化なども視野に入れた対応が必要になるかもしれません。

医療と介護の連携については具体的な動きも出てきました。例えば、地域の医療機関や他の事業者と連携しながら室の高い医療・介護サービスを提供することを目的として、介護事業者が「医療介護連携室」を設置したり、医療機関が主治医の連絡表を作成したり、患者の入退院情報を書面化するなど、医療と介護の円滑な連携をサポートする対策も講じられるようになってきました。

従来、病院の運営母体である医療法人は直接、有料老人ホームを運営することは医療法で認められておらず、患者の診療、医療機関の経営に関する豊富なノウハウを介護分野に活かせずにいました。

しかし、2007年の医療法改正によって医療法人も有料老人ホームを運営することができるようになりました。これを機に、医療法人が介護ツキの老人ホームを開設し、地域に密着した医療・介護活動を積極的に展開できるようになりました。

過酷な夜勤、達成感の減少が離職の原因

結婚による転居の結果として現在務めている病院を離職するのはやむを得ないにしても、育児専念などの背景には、「このまま看護師としての仕事を続けていいのだろうか」、「一度リセットしたい」という気持ちが見え隠れします。

患者の予期せぬアクシデントに注意

都立病院の退職職員を対象としたアンケートを見ると、本当の離職理由が見えてきます。それは他の医療系の仕事に比べて、看護師の夜勤、サービス残業が非常に多いことです。心身ともに疲れたとか達成感がないというのが、中堅看護師が離職し、医療の現場に戻ってこない、いわゆる「潜在看護師」が増加する最大の理由といえます。

高齢者の多い病棟では、夜勤時にトイレやオムツの交換、発作等によるナースコールが頻繁に鳴るため、患者一人一人にあまり時間をかけていられませんし、転倒して骨折をすることもあるため気が休まりません。申し送り時刻である朝8時30分になっても業務が終わわないこともしばしばです。そのため、昼頃まで看護記録や書類仕事に追われる人もいます。

超過した時間の仕事は看護師長に申告できずに、サービス残業扱いになる病院もあります。また、長時間の夜勤で仮眠できない状況が日常的になると、「ヒヤリ・ハット」(事故とのニアミス)、あるいは医療事故を起こす可能性も高くなり、仕事を続けていくうえでの大きな不安となります。

都立病院ではありませんが、以下のような不満を漏らす中堅看護師がいます。電子カルテが導入されて以来、看護師の看護計画の立案能力が格段に落ちたそうです。従来は患者ひとりひとりの容態を診て独自に行ってきましたが、それが出来合いのものになってしまいました。

看護職の職務満足度が低いのは、多忙のためにベッドサイドに行って患者のケアをすることができない、自分が提供したいと考える理想の看護が実現できないなどのジレンマのなかで失望感を感じるからです。育児中でも負担のかからない範囲で、自分の働ける範囲内で病院に勤める短時間勤務制度の導入が進んでおり、ワークライフバランスを実現できると看護師の間では評価が高まっています。

ある患者さんは、くも膜下出血で救急外来に運ばれたのに、その翌日にはもう転院先の病院を探すように家族に伝達が行なわれていました。その看護師は在院日数の短縮化を進める「退院調整」を担当していましたが、家族や地域の受け入れ体制はそう簡単ではないから難しいと感じました。

看護師のキャリアパスとクリニカルラダー

看護師としての仕事の経験を積み重ねながら、次第に能力や地位を高めていく一連の流れのことをキャリアパスと言います。パスの設定により目標がより明確となり、仕事への意識が高まるため、高いモチベーションの中で勤務を行いスキルを高めることが可能となります。

キャリアに即したラダー設定が必要

病院経営において最も大切なポイントのひとつは看護師の確保です。どの医療機関でも看護師をどうやって集めて、いかに辞めさせないかに頭を悩ませていますが、その対策の胃hとつとしてキャリアサポートがあります。研修費用負担や研修期間中の身分保障など、看護師のキャリアパスを支える体制を整えることで、スタッフの定着を図る医療機関も増えてきました。

一方、クリニカルラダーとは、「レベル1:初心者→レベル2:新人~」というように臨床実践能力を段階的に示したものです。特に看護職におけるキャリア開発を組織的に実践するうえでの重要なツールとなっています。

看護職も経験を重ねてくると、専門分野を極めたい人、マネジメントに携わりたい人、現場の勤務にこだわりたい人など、自分のこれからのキャリアプラン、将来像も多様化してきます。多様化するキャリアを画一的なラダーでフォローするのは限界があり、キャリアごとに異なる必要なスキルなどに応じたラダーを用意する必要があります。

最初の何段階かは統一されたものであっても、ある段階から枝分かれした、より希望するキャリアに即した実践的な内容のラダーを設定する複線型人事制度の構築が管理者側には求められます。

術前に看護師が入手する患者の情報

麻酔を理解することは手術室看護師にとって、はじめの一歩です。全身麻酔と局所麻酔の違い、術中の注意点、合併症に対する注意点は?などの疑問を現場でよく耳にします。術前には手術内容、部位、体位を確認しておくことは最低限必要です。それらの情報を元に、それに応じた手術台や器械を確実に準備しておきます。

患者が入室して麻酔を開始してから、術者に「この手術台や器械ではオペは無理」と言われ、位置から準備をしなおすのは、患者にとって危険なことです。このようなやり取りで無駄な時間が費やされるのは避けなければなりません。患者のためには、術中の無駄な時間を避けることが求められます。

合併症には心臓、肺、腎臓、内分泌・代謝疾患など、様々なものがあります。多くの看護師が一番苦手なものとしてあげるのは、心臓です。心疾患を合併するといってもその範囲は広く、代表的なものは虚血性心疾患、弁疾患、不整脈、ペースメーカー挿入中などが挙げられます。患者の高齢化に伴い心疾患合併患者の手術は増える一方です。

患者に対する医師の説明が分からないとき

医師の説明を聞いていて、医学用語が理解できないときがあります。ひとつのことが分からないと、その後の説明内容も理解できなくなります。遠慮せずに、その場で教えてもらうようにしましょう。医師は普段当たり前のように使っているため、患者さんも当然理解しているであろうと思っていることがあります。率直に質問すれば、分かりやすく説明してくれることが多いはずです。

医師に聞けなかったときは、そのままにしないで、あまり時間を空けずにインターネットなどで調べたり、看護師や相談支援センターの相談員などのスタッフに聞いてみましょう。そのままにしておくと、不安や疑いが深まり、きちんと説明してもらえなかったなどの感情的なしこりが生じることがあります。

それでも、担当医と相性が悪いと感じることが多い、どうしても医師とのコミュニケーションが上手くいかないと感じる場合は、看護師や相談支援センターのスタッフに相談しましょう。どのように放せばよいかのヒントを教えてくれるかもしれません。場合によっては、担当医との間を取り持ってもらえることがあるかもしれません。